冯恩山医生的科普号

关于胶质瘤基因检测那些事基因是具有遗传效应的DNA片段。它们是决定生命和健康的内在因素，基因变化是肿瘤的根本原因。基因检测是一种通过肿瘤组织、血液和其他体液检测DNA的技术。我们可以通过基因检测获得基因突变信息。最新的2016年世界卫生组织(世卫组织)中枢神经系统肿瘤指南将分子病理学引入神经胶质瘤的诊断。目前的胶质瘤诊断报告由两部分组成:组织病理学诊断和分子病理学诊断。组织病理学可以确定病变是否为神经胶质瘤及其恶性程度。分子病理学是通过基因检测来识别肿瘤的基因突变特征，有助于肿瘤亚型的分类、预后评估和放化疗敏感性的指征，从而指导放化疗、靶向治疗等治疗方案的制定。总的来说，基因检测可以为胶质瘤的分类、治疗和预后评估提供重要依据。目前，胶质瘤检测基因主要包括IDH、1p19q、MGMT、TERT、EGFR、TP53、BRAF等。IDH：IDH1基因所编码的蛋白名为异柠檬酸脱氢酶1，人类IDH有三种类型，分别为IDH1、IDH2和IDH3，IDH1定位于细胞质和过氧化物酶体中，IDH2和IDH3定位于线粒体中。该类蛋白酶可以将异柠檬酸氧化为草酰琥珀酸，然后在转化为-酮戊二酸。最先研究发现IDH1的突变与脑胶质瘤密切相关，之后又发现其突变与前列腺、副神经节瘤以及IDH1/2突变与急性髓细胞白血病相关。其致瘤机制为突变的IDH能将-酮戊二酸转化为2-羟戊二酸，且后者可以抑制前者的靶点，导致这些靶点表达异常引发癌症。IDH基因突变是脑胶质瘤早期发生的现象，目前被认为是低级别胶质瘤和继发胶质母细胞瘤中最重要的分子生物学标志物，与患者的预后、治疗都有很大的相关性，IDH突变型的患者预后相对同级别的患者要好，具有更长的总生存期和无进展生存期。针对于IDH1突变的靶向药：AG-120 AGI-5198 BAY 1436032 贝伐单抗 Bis-2-[5-(phenylacetamide)-1 派姆单抗（帕博利珠单抗） 4-thiadiazol-2-yl]ethyl Sulfide Bis-2-(5-phenylacetamido-1 舒尼替尼 4-thiadiazol-2-yl)ethyl Sulfide 西妥昔单抗 达沙替尼 GSK321 Tibsovo 奥拉帕利 替莫唑胺 1p19q：1p19q分别指1号染色体短臂和19号染色体长臂，1p19q的联合缺失最早发现于少突胶质细胞瘤样本中，因此是诊断少突胶质细胞瘤的必要条件。除分型作用外，存在1p19q共缺失的患者中位生存期比无共缺失的患者要高，对替莫唑胺（TMZ）的化疗反应较好。在分型中，如果存在IDH突变+1p19q联合缺失，则该患者可被诊断为少突胶质细胞瘤。这种类型的胶质瘤对放疗和化疗敏感，是弥漫性胶质瘤的最佳预后类型。2016年WHO中枢神经系统指南明确规定了少突胶质细胞瘤的诊断条件，即“少突胶质细胞瘤是一种弥漫浸润、缓慢生长并伴有IDH1或IDH2突变和1p/19q共缺失的胶质瘤”TERT：端粒酶反转录酶，基因突变主要集中在启动子区的C228T和C250T两个位点，总突变率在50%左右，在原发性胶质母细胞瘤（MGB）中，TERT突变可达70－80%。TERT启动子区的C228T和C250T突变可以增加TERT启动子的活性。端粒酶(Telomerase)，在细胞中负责端粒的延长的一种酶，是基本的核蛋白逆转录酶，可将端粒DNA加至真核细胞染色体末端，把DNA复制损失的端粒填补起来，使端粒修复延长，可以让端粒不会因细胞分裂而有所损耗，使得细胞分裂的次数增加。端粒在不同物种细胞中对于保持染色体稳定性和细胞活性有重要作用，端粒酶能延长缩短端粒(缩短的端粒其细胞复制能力受限)，从而增强体外细胞的增殖能力。端粒酶在正常人体组织中的活性被抑制，在肿瘤中被重新激活，从而可能参与恶性转化。端粒酶在保持端粒稳定、基因组完整、细胞长期的活性和潜在的继续增殖能力等方面有重要作用。端粒酶的存在，就是把 DNA 复制的缺陷填补起来，即由把端粒修复延长，可以让端粒不会因细胞分裂而有所损耗，使得细胞分裂的次数增加。MGMT：是一个DNA修复酶，该酶能逆转（reverses）由 替莫唑胺等烷化剂引起的DNA损伤，从而导致肿瘤对替莫唑胺和亚硝基脲等的化疗产生抵抗。MGMT启动子甲基化后 压制（silences）了MGMT的活性，从而使得肿瘤细胞对烷化剂治疗更加敏感。大多数MGMT启动子甲基化阳性患者的预后比阴性患者好。在药物选择中，MGMT启动子甲基化阳性的患者对替莫唑胺敏感。阴性患者敏感度低。此外，如果进行更多的基因检测项目，我们可以从中选择潜在有效的靶向药物。例如，如果没有更好的方法治疗肿瘤复发，如果有BRAF突变，我们可以尝试替罗非班治疗，如果血管内皮生长因子高度表达，我们可以尝试抗血管生成药物辅助治疗等。此外，基因检测也是免疫治疗效果的评价方法之一。

1、无论颅咽管瘤还是垂体瘤，识别及保护垂体柄是关键！ 2、吸引器适度牵拉颈内动脉及视神经是可以的，不要过度紧张

1、切开鞍底，释放出囊液，压力迅速减低，海绵间窦出血汹涌，小棉片压迫用，一定准备好 2、鼻中膈黏膜瓣尽量靠下，靠后，不要太小，否则不能外翻至蝶窦下壁下面

术前阅片很重要！狭窄位置是否在分叉处？分叉位置有多高？血管是否有扭曲？

胶质瘤：颞叶全切，内侧显露中脑，将钩回、海马旁回及海马头全切，显露颈内动脉及后交通动脉、大脑后动脉P1及P2段，大脑中动脉M1、M2段，岛叶前部肿瘤切除，显示3根豆纹动脉，予以保护。

体会：1、无牵拉手术只是相对而言，这种理念强调的是充分释放脑脊液，完成此步骤后，如果有直视死角，适当牵拉是必须的，最好的力度是牵拉、但不用力量（挡一下脑子），总之，显露充分胜过一切！2、脑干表面的静脉是压迫，无需电凝，用薄层的明胶海绵压迫，棉片打水后吸引器吸水，优于速即纱。3、如果脑组织有挫伤，坚决切除，否则手术血肿。

注意1、麻醉血压偏高，准备阻断前血压控制在140-160mmHg之间，阻断后血压在120-140mmHg之间，术后病房血压在120-140mmHg之间。2、血管显露好后，1%利多卡因浸泡颈动脉窦。3、阻断血管次序：颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉；开放血管次序：颈总动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉、颈内动脉。4、切开动脉后全程肝素水冲洗（0.1mg/ml；50ml肝素加入500ml生理盐水。5、使用6-0血管缝线自切口的两端行连续缝合，在缝合最后2-3针之前，解除颈内动脉阻断钳，依靠颈内动脉返流血液排出腔内残存的少量细微残渣及空气。再次阻断颈内动脉，用肝素水充满血管腔并排气，完成最后几针的缝合。

惯了做脑瘤的年轻医生们：脑外伤手术追求的是时间！为了赢取时间必须使用非常规操作！无论如何操作，不要忘了生命体征第一！颅内压很高时，一定要提高动脉压以保证脑灌注，否则术后一定会脑梗死！

海绵状血管瘤切除术：患者是七岁孩子，为了避开重要结构、减少损伤，术中B超、术中导航、电生理监测齐上阵，希望有个好的结果海绵状血管瘤切除术：患者是七岁孩子，为了避开重要结构、减少损伤，术中B超、术中导航、电生理监测齐上阵，希望有个好的结果

CPA还是Kawase? 从CPA做，肿瘤上界难以切除，特别是与中脑粘连密切，还可能与大脑后动脉、后交通动脉、动眼神经、滑车神经粘连，手术风险很大；如果Kawase 做，不能优先处理基底，可能出血会比较多。考虑到患者年龄偏大（75岁）全切未必得到最大收益，我们选择了CPA入路